0

หลักเกณฑ์และเงื่อนไขสิทธิประโยชน์จากประกันสังคม

การประกันสังคมเป็นเรื่อง สำคัญที่รัฐบาลของประเทศต่าง ๆ ในโลกส่วนใหญ่นำระบบประกันสังคมไปใช้ในการให้หลักประกันชีวิตแก่ประชาชนของ ตน  ตั้งแต่เกิดจนตายหลักประกันสังคมมีคุณลักษณะดังนี้

  1. เป็นระบบการของการเฉลี่ย ทุกข์-เฉลี่ยสุขซึ่งกันและกันระหว่างมวลสมาชิก  ซึ่งโดยทั่วไปรัฐบาลของประเทศจะให้ความสำคัญแก่บุคคลที่ทำงาน  มีรายได้และ อยู่ในระบบแรงงานก่อน  และจะขยายความคุ้มครองไปสู่ผู้ทำงานที่มีรายได้นอกระบบ  การจ้างงานปกติ  ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มที่เรียกว่าแรงงานนอกระบบ
  2. เงินสมทบที่เก็บไปนั้นจะ สะสมเป็นกองทุน  ซึ่งจะให้สิทธิประโยชน์เฉพาะกับบุคคลที่ส่งเงินสมทบ  ซึ่งประเทศไทย เรียกว่า  “ผู้ประกันตน” เท่านั้น
  3. การเก็บเงินสมทบ  ซึ่งถือว่าเป็นภาษีพิเศษจะเก็บจากบุคคลที่กฎหมายกำหนดเท่านั้น

ทั้งความสำเร็จประการหนึ่งของการประกันสังคม  ก็คือ  เป้าหมายหลักที่จะทำให้การประกันสังคมสามารถครอบคลุมทุกตัวบุคคลของประชาชน ในชาติ  (Universal  Coverage)  ในอนาคต

เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์และเลือกโรงพยาบาลแล้ว  ผู้ประกันตนจะได้รับ “บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล”  ซึ่งบัตรจะมีชื่อของผู้ประกันตน  และชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้แต่ไม่มีภาพถ่ายติด  จึงต้องใช้ควบคู่กับบัตรประจำตัวประชาชนการเข้ารับการรักษาไม่ว่าจะเป็น “ผู้ป่วยนอก”  คือ ผู้ป่วยไปพบแพทย์ฯ  ตรวจรักษาจัดยาให้แล้วกลับบ้านหรือนอนรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน”  ค่ารักษาที่เกิดขึ้นทั้งหมดในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่าย  ยกเว้น ขออยู่ห้องพิเศษหรือขอ แพทย์พิเศษเอง  สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกถือเป็นสถานพยาบาลหลัก (MAIN CONTRACTOR)  ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้น  อาจมีสถานพยาบาลเครือข่าย (SUB CONTRACTOR) เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิก  เพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตน  โดยผู้ประกันตนสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย  ในขณะเดียวกันถ้าโรคบางโรค  โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรักษาไม่ได้  เช่น การผ่าตัดหัวใจ  ผ่าตัดสมอง  ผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ  โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  ก็จะส่งตัวไปรักษากับโรงพยาบาลระดับสูง (SUPRA CONTRACTOR)  (โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน  ที่เกินขีดความสามารถของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  จะให้บริการแก่ผู้ประกันตนได้)  ที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลนั้น  ทำข้อตกลงไว้  โดยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น  จะอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์  โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล คือ โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกเอง  สามารถเปลี่ยนแปลงได้ปีละ  1  ครั้ง  ช่วงเดือนมกราคม – มีนาคมของทุกปี

สิทธิที่ผู้ประกันตนจะได้รับ

บริการทางการแพทย์ รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดการรักษาโรคตามประกาศสำนักงาน ประกันสังคม  เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน แบ่งเป็น  10  กรณี

  1. เจ็บป่วยปกติ
  2. เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
  3. ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟันและขูดหินปูน)
  4. กรณี บำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร  การผ่าตัดปลูกถ่ายไต  การผ่าตัดเปลี่ยนไตและการให้ยาอิธิโธรปัวอิติน (Erythropoietin)
  5. กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก (วงเงิน 750,000 บาท)
  6. กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา (วงเงิน 25,000 บาท)
  7. ค่าอวัยวะเทียมและ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค (เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน เป็นต้น  เบิกได้ตามรายการประกาศที่สำนักสังคมกำหนด)
  8. กรณีโรคเอดส์  (ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งพื้นฐาน  สูตรทางเลือกและสูตรดื้อยา  รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ  ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  โดยไม่เสยค่าใช้จ่าย)
  9. กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่ มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล (เบิกได้เช่นเดียวกันกับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน  หากจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 72 ชั่วโมง  ให้รับแจ้งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา  เพื่อสามารถเบิกค่ารักษาได้ถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล)
  10. กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (14 โรคยกเว้น)

บริการทางการแพทย์

 

การเข้า ร.พ.ตามบัตรรับรองสิทธิแล้วมีค่าใช้จ่ายมาเบิกคืน

  1. โรงพยาบาลไม่ปฏิบัติตามสัญญา ——————————–> ต้องคืนเงินให้แก่ผู้ประกันตน
  2. ผู้ประกันตนไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไข / ขอสละสิทธิ์ —————-> รับผิดชอบเอง

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน

หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ

  1. ต้องอยู่ในสถานประกอบการที่ไม่ได้รับการลดส่วนเงินสมทบในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
  2. จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์

หมายเหตุ   สำหรับผู้ประกันตนที่ลาออกจากงานหรือความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงและย้าย กลับภูมิลำเนาสามารถเปลี่ยนโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ เรียกว่า เปลี่ยนบัตรรับรองสิทธิฯ  มาตรา 38 ซึ่งสิทธิจะคุ้มครอง 6 เดือน โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สิทธิการคุ้มครองมี 4 กรณี คือ กรณีเจ็บป่วย  กรณีคลอดบุตร   กรณีทุพพลภาพ  กรณีเสียชีวิต

ที่มา  :  สำนักงานประกันสังคม

Share and Enjoy:
  • Facebook
  • Google Bookmarks
  • Twitter
  • Print

You must be logged in to post a comment.